特稿
治療選項多
頑治型抑鬱有得醫

訪問 心晴行動慈善基金顧問 精神科專科醫生  張建良醫生

 

部分抑鬱症患者經長期治療,即使轉換藥物,療效仍遜,演變成「頑治型抑鬱」。近年醫學界把它獨立分類,綜合同類型患者,系統化地檢視不同的治療方案,按病情循序施治,並研究新的治療方向,為頑症打開出路,從中體現抑鬱症可以治療的信念,冀患者別因久治未癒而放棄。

醫學研究揭示, 抑鬱症源於腦內神經遞質失調, 是可治癒的, 即使「頑治型抑鬱」(Treatment-Resistant depression)亦非「無得醫」。畢竟抑鬱症的康復進度因人而異,即使是頑治型,仍有方法提升治療力度,病人毋須氣餒。

獨立分類 加強關注
服用抗抑鬱藥,至少經4至6周才見藥效,若要提升劑量,須再觀察,前後歷經兩、三個月,如仍未見效果,可轉換藥物。當使用了兩種以上藥物,亦有足夠療程,唯療效仍不明顯,可界定為頑治型抑鬱。部分患者只屬輕度抑鬱,奈何治療良久,終未見起色。


全球約有3成多抑鬱症病人符合頑治型的指標,即十名患者中有近4人治療後只稍有改善,甚至全無反應,比例不低。部分病人見屢醫無效,難免失望,隨之放棄治療。頑治型抑鬱是精神科治療的新課題,醫學界把它獨立歸類,整合患者,藉此加強關注度,提供創新的治療建議,改善其生活質素,給予希望。

高危群組Vs假性頑治
外國研究歸納出一些頑治型抑鬱的高危因素,如女性、年長;首次抑鬱症病發時處理失當;持續面對難關、人際問題等,致情緒反覆受挫。若當事人同時有其他身體問題,如長期病患、痛症、肢體殘障、內分泌失調等,都較易演變成頑治型抑鬱。但箇中關係複雜,原委仍待細探。


不過有部分患者其實屬假性頑治,究其原因:
• 病人沒有依從指示服藥,藥效難顯。如自行間歇停藥、服藥期間酗酒或濫藥,削弱療效,也有病人因受不了副作用而私下停藥。
• 部分病人經常轉換醫生,卻沒有詳細交代治療經過,期間不同醫生雖為病人轉換藥物,卻與先前所服的藥物屬同一類別,徒勞無功。


三類型治療選項
頑治型抑鬱有多種治療選項,主要有三方面:


1 藥物治療
• 服藥依從:首要了解病人有否遵從醫生指引服藥,若沒有,要探究原因。醫生、病人須緊密溝通,尤其服藥後數星期才見效果,若副作用先出現,療效卻滯後,病人易氣餒停藥。故先給病人足夠的心理準備,以免半途而棄。
• 轉換藥物:當依足指引服藥,而第一組藥物未奏效,若副作用不大,可考慮提高劑量。要是仍未見療效,可試換第二組藥物,當效果仍不顯,可再試其他類型、構造不同的藥物。目前,第一線藥物主要是新藥,隨後的第二、三線藥物,或屬具療效的舊款藥物,副作用雖多,但對頑治型病人可能是滄海遺珠,不應因擔心而完全
棄用。

• 混合治療:把兩、三隻抗抑鬱藥一起使用,因每隻藥的副作用會疊加,有些許風險,而藥物的配搭、藥效釋放速度都要考究,調校上有難度。不過,醫學文獻載錄了不同藥物組合的療效,這種「雞尾酒式療法」是頗常用的。
• 用加強劑:把非治療抑鬱症的藥物加入抗抑鬱藥,促進療效。如治甲狀腺、癲癎症的藥,能促進抗抑鬱藥的療效,醫生會依據相關醫學指引施用。但這方法並非適合每一位病人,切勿自行服用。


藥物治療按漸進模式,由簡到繁,由輕到重,但亦有例外。臨床上若知悉病人的職業講求高度專注等,或病人對副作用格外難耐,便不加劑量,直接用混合治療。對長期抑鬱人士,若有研究顯示某些藥物組合具療效,因沒有無盡的時間逐隻藥試,會跳一步使用組合藥物。

2 非藥物治療
藥物治療外, 還有物理治療。腦電盪(Electroconvulsive Therapy, ECT):短時間內把電流通過大腦作治療,病人須全身麻醉。坊間雖有各種訛傳,但研究證明具療效,七至八成病人有明顯進步。腦磁激(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS):把電磁波聚焦,激活腦內某個目標位置,藉以改變腦內活動、血流量、腦神經遞質的傳導等。病人毋須全身麻醉,可在診所進行,每次約30至45分鐘,每周做兩次,一般要做15次才見效。


3 心理治療
此間被愁緒纏擾,或與過去經歷有關,如從小受嚴苛對待、持續受責,導致內心鬱結,對人與事反應過敏,每遇到一些事、一句話,甚至一個眼神,負面思想即湧現。另一些情況則源於現階段問題,部分人有一種思想慣性,如本能反應,惡果未現便先下負面結論,勾起抑鬱情緒。


譬如自覺肥胖,碰到纖瘦的人,便悲永無法如此輕盈,遇上更胖的,又哀是自己未來的寫照。這類不合邏輯的推論隨時突襲,令當事人深信:即使再努力,亦註定失敗。治療上既可溯源分析,亦有認知治療,如指導病人做思想日記,記錄每天所思,仔細分析,學習改善謬誤思維。


上述所列選項並非治療次序,主要按病情選擇。基本上每位病人都需要心理治療,甚至在診治初階已展開;物理治療則可以和藥物治療一起進行。

照顧者成為治療橋樑
患者須按指引服藥,切勿得過且過,如有副作用,應坦誠告知醫生。部分人迴避碰觸成長創傷,但那往往是突破點,鼓勵病人勇敢向醫生表白,若「舊患」天天牽出大量負面情緒,藥物亦難起作用。建議維持健康生活模式,飲食均衡,作息有序,學習減壓方法,培養興趣,建立親友支援網絡等;恆常運動非常重要,能增強體格,維護情緒,戶外活動能接觸陽光,有抗抑鬱作用。


照顧者若非專業人士,憑一知半解輔導,易生反效果。抑鬱症患者的負面情緒是鋪天蓋地的,信口規勸:「堅強點啦」、「不要那麼負面,正面點便行,患者聽來只覺被批評、否定,他們也想正面,奈何做不到,更感失落。身邊人可多陪伴,毋須講大道理,以擁抱、聆聽等非語言方式送暖,給患者留空間,並作為橋樑,帶領
患者接觸專業人士,並提醒服藥。

新藥為患者打開另一扇門
2019年3月,一款治療頑治型抑鬱的新藥獲美國批准使用,今年7月在港推出,屬鼻吸劑。目前使用的抗抑鬱藥都是透過調節腦部的「單胺受體」(Monoamine)作治療,服後需數星期才見效果。新藥則針對「谷氨酸受體」(Glutamate Receptor),像打開一道直進房間的門,毋須再繞迂迴路,藥後數小時已起效,幾天後可見病情有明顯進步。目前衞生署只批准在診所內經醫生看管下使用,期間要監察身體反應,因此不能在家使用。療程約為3個月,病情改善後可轉用其他藥。

個案:解童年心結
患者生於潮州人家庭,因家人重男輕女,從小受弟弟欺凌,亦要忍氣遷就;雖考到大學,也不容升讀,須讓路給無心向學的弟弟留學。後來她多次戀上年長男性,均失敗告終。工作也不如意,因對周遭人反應過敏,總覺被針對,僱主的批評足令她徹夜悲泣,甚至有輕生之念,深陷頑治抑鬱之苦。


成長經歷對患者影響深遠,形成心理盲點:因缺乏父愛,結交不合適的對象;工作上恍若要為自己的過去平,但承受力弱,每天重複經歷童年的不快。患者終能復元,主要是她在心理輔導的過程中,鼓起勇氣檢視過往經歷的影響,解開童年心結,學習改變對待人事的過敏反應,釋放自己。